織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)
閱讀：392次 更新時間：2022-08-08
日前，國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙得醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元，引發(fā)廣泛注重。
記者收拾近期通報的相關(guān)案例發(fā)現(xiàn)，套取醫(yī)保基金首要有病歷造假、過度醫(yī)治、濫竽充數(shù)、違規(guī)用藥等辦法，不少案例與黨員領(lǐng)導干部潰爛和風格問題相關(guān)。比方，云南省昆明市嵩明縣牛欄江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時任院長陳某某等含糊病歷表述，通過將3.54元每支的“血塞通注射液”串換為35.92元每支的“注射用血塞通”等辦法，騙得醫(yī)保基金47.33萬元，終究陳某某遭到吊銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)除名處置。浙江省杭州市醫(yī)保局干部盧某某收受巨額賄賂，幫忙某公司通過虛高藥品價格、編造醫(yī)療項目等騙得醫(yī)保基金，遭到開除黨籍和公職處置。山東省平度市社保中心（社保處）原副主任毛某通過編造勞作監(jiān)察指令、編造公章，為不存在真實勞作聯(lián)絡(luò)人員補繳穩(wěn)妥，以騙領(lǐng)醫(yī)保基金，遭到開除黨籍和公職處置。
醫(yī)保基金是“救命錢”，管好基金“大池子”關(guān)乎人民群眾切身利益。
近期，湖南省湘潭市紀委監(jiān)委深化分析原市醫(yī)療生育穩(wěn)妥處理服務(wù)局局長陳躍俊、市醫(yī)保局醫(yī)療保證信息中心原主任李迅等醫(yī)保范疇潰爛窩案，在市人社、醫(yī)保、衛(wèi)健體系翻開警示教育，以身邊事教育身邊人。
此前，湘潭市紀委監(jiān)委在監(jiān)督市醫(yī)保局撥付數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，湘潭市雨湖區(qū)制作北路門診部、利民門診部等民營醫(yī)療（藥）組織涉嫌大額套保。“不合法利益輸送欠好往往有權(quán)力尋租，我們順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)了30名公職人員違紀違法條理，其中市人社局、市醫(yī)保局等單位的8名公職人員長期與不法醫(yī)療（藥）組織擔任人狼狽為奸，組團式潰爛。”市紀委監(jiān)委干部李鐵堅奉告記者。
主管部分“賊喊捉賊”，騙保一路“疏通無阻”。通過“圍獵”陳躍俊，僅有20多張床位的湘潭某醫(yī)院“送錢拿業(yè)務(wù)”，被歸入腎移植抗排異藥物定點醫(yī)療單位。在醫(yī)保基金統(tǒng)籌分配、檢查稽核、項目結(jié)算上，陳躍俊都為該醫(yī)院“站臺說話”。
一同被“圍獵”的李迅也運用醫(yī)保體系縫隙，幫忙該醫(yī)院在體系直接錄入患者信息、逃避專家審理環(huán)節(jié)，違規(guī)獲得很多醫(yī)保補助。
與此一同，市醫(yī)保局醫(yī)療保證基金核對中心檢查發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收購”的核對中心原主任羅細春成心“放水”，未按規(guī)則吊銷該醫(yī)院的定點資格，僅僅象征性罰款完事。經(jīng)查，從2016年6月到2018年5月，該醫(yī)院通過掛床、串換、虛擬項目等辦法，騙得醫(yī)保基金達1300多萬元。
瞄準民生痛點，湘潭市紀委監(jiān)委亮劍醫(yī)保范疇表里串連、以權(quán)謀私導致基金丟掉等問題，翻開“清涼醫(yī)保”專項監(jiān)督，聯(lián)合醫(yī)保體系集結(jié)“定點”央求、協(xié)議查核不戳穿通明、醫(yī)保資金撥付速度和報銷比例等方面排查問題、防備廉政風險。下發(fā)紀檢監(jiān)察建議書，敦促醫(yī)保、人社、衛(wèi)健等部分建立完善“定點”準入和退出流程等7項原則機制，堵住在黨風廉政制作、內(nèi)部處理、基金監(jiān)管等方面縫隙。
“結(jié)合案情來看，醫(yī)療服務(wù)作業(yè)的專業(yè)性強、信息不對稱、悠閑裁量空間大。此外，醫(yī)保基金運用觸及主體多、鏈條長，包含醫(yī)學、規(guī)則、審計等范疇，觸及定點醫(yī)療組織、定點藥店、參保人員、經(jīng)辦人員等環(huán)節(jié)。”參與處理此案的湘潭市紀委監(jiān)委第八檢查查詢室副主任陳冬以為，客觀上的監(jiān)管難度較大，加之有的監(jiān)管部分及其作業(yè)人員低沉懈怠、不盡職不盡職，不實施原則規(guī)則，乃至丟掉底線與不法分子串連，導致群眾利益被嚴峻腐蝕。
一位業(yè)內(nèi)人士奉告記者，“一些民營醫(yī)院、藥店、底層衛(wèi)生組織往往是騙保‘重災區(qū)’，有的要害公立醫(yī)院被曝出巨額套保，更闡明醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴峻性、緊迫性。”
織密醫(yī)保基金安全網(wǎng)，多位受訪者以為既要壓實監(jiān)管部分職責，完善原則機制、自動防備風險，更要維護原則剛性，精準發(fā)現(xiàn)問題、從嚴處置問責。
記者了解到，上一年2月發(fā)布的首部醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則《醫(yī)療保證基金運用監(jiān)督處理規(guī)則》，在基金運用、監(jiān)督處理等方面清楚了要求。國家醫(yī)保局連續(xù)4年翻開沖擊詐騙騙保專項處理行為，盯梢敦促問題整改，根究出飛翔檢查等有用監(jiān)管辦法，2021年一年就查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。集結(jié)群眾急難愁盼，紀檢監(jiān)察機關(guān)加大監(jiān)監(jiān)查詢力度，敦促壓實功能部分職責，以案促改完善原則，以有用監(jiān)督推進有力監(jiān)管。
環(huán)繞醫(yī)保收繳、撥付、發(fā)放等重要環(huán)節(jié)，山東省昌邑市紀委監(jiān)委敦促市醫(yī)保局收拾出40個板塊784項職責權(quán)限，按崗清楚賦權(quán)，并對要害權(quán)限進行別離，實施依崗央求、科長復核、領(lǐng)導閱覽、專人擔任、存檔留痕的權(quán)限裝備原則，壓實崗位職責。針對崗位人員改動狀況，對其權(quán)限先凍住、再清零、后裝備，做到動態(tài)調(diào)整、不留“空窗”。此外，聯(lián)合市醫(yī)保局、商場監(jiān)管局等排查底層醫(yī)療組織虛擬服務(wù)、虛報信息等問題，推進立查立改問題3個。
超卓高壓震懾，江蘇省灌云縣紀委監(jiān)委強化監(jiān)督，推進全縣詐騙騙保專項整治走深走實，要求功能部分快查快處騙保套保問題，嚴查不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、不盡職不盡職等行為。該縣約談并責令期限改正“兩定組織”12家，免除服務(wù)協(xié)議3家，暫停醫(yī)保協(xié)議26家；立案檢查查詢14人，黨紀政務(wù)處置4人，追繳違規(guī)資金172.92萬元。
為破解專業(yè)壁壘、監(jiān)督缺少等難題，紀檢監(jiān)察機關(guān)通過約談、建議、敦促等辦法與監(jiān)管部分同向發(fā)力。在前期調(diào)研訪問的基礎(chǔ)上，浙江省義烏市紀委監(jiān)委派駐第九紀檢監(jiān)察組會同市醫(yī)保局根究組成醫(yī)保基金第三方監(jiān)管中心，以政府購買服務(wù)辦法，運用專業(yè)力氣幫忙監(jiān)監(jiān)查詢、投訴揭露案件核對等作業(yè)。
重慶學府醫(yī)院嚴峻詐騙騙保案發(fā)生后，重慶市南岸區(qū)紀委監(jiān)委下發(fā)監(jiān)察建議，要求落細整改使命，并推進南岸區(qū)投用醫(yī)保智能監(jiān)控審理體系。該體系具有醫(yī)治行為提示、醫(yī)保規(guī)則審理、醫(yī)保基金監(jiān)管、違規(guī)行為存證、健康數(shù)據(jù)分析等功用，可實時抓取醫(yī)療組織原始數(shù)據(jù)、智能審理反常行為。“這套體系還能同享相關(guān)數(shù)據(jù)，根究醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。”該區(qū)紀委監(jiān)委有關(guān)擔任人介紹。
